CTG in der Schwangerschaft – sinnvoll oder nicht?

Die meisten Arztpraxen und auch Hebammen führen das CTG in der Schwangerschaft routinemäßig ab ungefähr der 30. Schwangerschaftswoche durch. Doch es gehört gar nicht zu den empfohlenen Routineuntersuchungen in der Schwangerschaft. Es steht nicht in den Mutterschaftsrichtlinien.   Welche Vor- und Nachteile bringt ein Routine-CTG mir als Schwangere?

 

Was ist ein CTG?

Das CTG, kurz für Cardiotokogramm, zeichnet die kindlichen Herztöne und – optimalerweise – die Wehentätigkeit auf. Hierbei ist wichtig zu wissen, dass die Wehen über einem Drucksensor gemessen werden. Dies ist eine recht ungenaue Messung, da sie sehr stark vom Körperbau der Frau, ihren Bewegungen, den Kindsbewegungen und weiteren Faktoren abhängt. Somit kann die Höhe des Ausschlags nichts über die Stärke einer Wehe aussagen und ein CTG muss immer individuell betrachtet werden.  

Völlig harmlos?

Da das CTG in keiner Weise direkt körperlich eingreift, wird es oft als völlig unbedenklich angesehen. Tatsächlich ist die Technologie des CTG auch nicht in irgendeiner Form gefährdend. So ist es für viele Frauen das gute Gefühl, dass das Baby beobachtet wird und geschaut wird, ob es ihm denn gut geht. Problematisch ist, dass sehr häufig völlig normale Ergebnisse aus Unwissenheit oder Unsicherheit als pathologisch, also nicht normal und möglicherweise auffällig, eingestuft werden. So landet dann eine völlig gesunde Schwangere mit einem völlig gesunden Baby in der Klinik, wo man aus Vorsicht und um sich rechtlich abzusichern dann weitere Untersuchungen durchführt oder Konsequenzen zieht. Nicht selten resultieren aus falsch interpretierten CTGs in der Schwangerschaft Geburtseinleitungen, welche dann wiederum zu verfrühten Geburten mit Komplikationen oder Kaiserschnitten führen. (4)  

Woher kommen Fehlinterpretationen?

Ein CTG zeichnet ein Fenster von 20-30 Minuten auf – in ganzen 14 Tagen, denn so oft sind ab der 30. Woche die Vorsorgeuntersuchungen. Dass dieses kurze Zeitfenster wenig aussagekräftig ist, kann man sich sicher denken. Ganz oft schläft ein Kind einfach nur wegen der CTG-Aufzeichnung. Dann ist die Herzfrequenz niedriger. Lässt es sich dann nicht wecken und bleibt das CTG so über längere Zeit, wird gemutmaßt, dass das Kind schlecht versorgt sei und die Frau in die Klinik geschickt. Zudem ist die kindliche Herzfrequenz bei unreifen Babys noch anders als bei Babys, die sich bereits um den Geburtstermin befinden (2). Auch das scheint oft nicht berücksichtigt zu werden. Im Gegensatz dazu spürt die Frau ihr Kind 24 Stunden am Tag und kann selber viel besser einschätzen, ob es sich plötzlich weniger bewegt. Interessant, dass wir Frauen dazu kaum aufgeklärt und sinnvoll angehalten werden, obwohl es dazu wissenschaftliche Empfehlungen gibt (2). Auch eingeschränktes Wachstum, das bei den Vorsorgeuntersuchungen festgestellt wird durch die tatsächlich empfohlenen Untersuchungen, weist deutlich auf ein Problem bei der Versorgung des Kindes hin.  

Was steht in den deutschen Mutterschaftsrichtlinien zum CTG in der Schwangerschaft?

Die Mutterschaftsvorsorge ist in Deutschland extrem gut strukturiert. Es gibt klare Empfehlungen, welche Untersuchungen durchgeführt werden sollen. Diese Empfehlungen basieren auf groß angelegten Studien, welche gezeigt haben, dass diese Untersuchungen wirklich einen Vorteil für Mutter und Kind bringen. Das CTG gibt es schon sehr lange und es steht trotzdem nicht zur Routinevorsorge darin. Es ist also nicht davon auszugehen, dass es einfach noch nicht aufgenommen wurde. Im Gegenteil steht in den Mutterschaftsrichtlinien ganz klar: “Kardiotokographische Untersuchungen können in der Schwangerenvorsorge nicht routinemäßig durchgeführt werden. Sie sind nur nach Maßgabe des Indikationskataloges nach Anlage 2 der Richtlinien angezeigt.” (3)   Nur kurz zur Info die Indikationen, also Gründe, für ein CTG in der Schwangerschaft:

1. in der 26. und 27. Schwangerschaftswoche drohende Frühgeburt
2. ab der 28. Schwangerschaftswoche entweder durch Abhören festgestellte Herztonalterationen oder Verdacht auf vorzeitige Wehentätigkeit
3. Mehrlinge
4. früherer Tod eines Kindes in der Schwangerschaft
5. Verdacht auf: Plazentainsuffizienz, Übertragung, Blutung in der Gebärmutter

  Sowohl die internationalen Gremien  und die internationale Literatur als auch die deutschen Fachgesellschaften sind sich einig: -> Kein CTG in einer ansonsten gesunden Schwangerschaft bis zum errechneten Geburtstermin.

Klare Aussagen durch Studien

“The evidence does not support the routine use of antenatal electronic fetal heart rate monitoring (cardiotocography) for fetal assessment in women with an uncomplicated pregnancy and therefore it should not be offered.” (1) -> Die Evidenz=wissenschaftliche Belege unterstützen den Routineeinsatz von vorgeburtlicher elektronischer Aufzeichnung des kindlichen Herzschlags (CTG) zur Beurteilung der kindlichen Gesundheit bei unkomplizierten Schwangerschaften nicht und daher sollte es nicht angeboten werden. “For instance, maternal awareness of fetal movements should be encouraged in all pregnant women, with or without risk factors for adverse perinatal outcome, starting between 26 and 32 weeks’ gestation.” (2) -> Beispielsweise sollten alle Mütter, ob mit oder ohne Risikofaktoren (…) ermutigt werden, sich der kindlichen Bewegungen bewusst zu sein, beginnend zwischen der 26. und 32. Schwangerschaftswoche.” “Despite widespread use, there is poor evidence that antenatal non-stress testing can reduce perinatal morbidity or mortality. In fact, the four blinded randomized trials evaluating the non-stress test, although small, demonstrated a trend to an increase in perinatal deaths in the cardiotocography group.” (2) -> Trotz weiterverbreitetem Einsatz gibt es kaum Beweise dafür, dass vorgeburtliches Testen (durch CTG, Anm.) ohne zusätzliche Belastung (also ohne Wehen, Anm.) die Rate von Krankheit oder Tod verringern kann. Tatsächlich zeigen vier verblindete, randomisierte Studien (höchste Qualitätsstufe, Anm.), die das CTG ohne Belastung untersuchten, auch wenn sie nur klein waren, einen Trend, in dem die Todesfälle unter der Geburt anstiegen in der CTG-Gruppe. “Antepartum non-stress testing may be considered when risk factors for adverse perinatal outcome are present. (III-B)” (2) -> CTG in der Schwangerschaft ohne Wehen kann angedacht werden, wenn Risikofaktoren für die Geburt vorliegen. “(…) dass in bis zu 50% pathologisch eingestufte FHF-Muster physiologische Veränderungen widerspiegeln und damit als falsch positiv (falsch pathologisch) zu bewerten sind. Daraus ergibt sich sowohl ante- wie auch subpartual ein Anstieg der Geburtseinleitungen und der operativen Entbindungsfrequenz. Die Ursachen liegen meistens in der Nichtbeachtung zahlreicher Stör- und Einflussgrößen (u. a. fetaler Verhaltenszustände, Gestationsalter), der fehlenden Anwendung ergänzender Testverfahren, Interpretationsunsicherheit sowie inkonsistenten Grenzwerten und Auswertungsmodalitäten.” (4) “Routinemäßig wird derzeit bei über 90% der Schwangeren ein CTG geschrieben, wobei die Anfertigung des CTG im Niedrigrisikokollektiv zu keiner Verbesserung der perinatalen Daten führt.” (4) “Beim Einsatz des CTG in Hochrisikokollektiven ohne additive Zusatzdiagnostik lässt sich in einer Metaanalyse sogar eine signifikante Erhöhung der perinatalen Mortalität feststellen (EL Ia). Eine iatrogen (durch Ärzte, Anm.) induzierte erhöhte Rate an Frühgeburten mag die wesentlichen Ursache hierfür sein. Hierzu trägt die hohe Falschpositivrate des CTG bei gleichzeitig hoher Inter- und Intraobservervariabilität bei.” (4) -> Also auch bei Risikoschwangerschaften muss das CTG immer sinnvoll mit anderen Untersuchungen ergänzt werden.

Was heißt das für Dich?

Jede Untersuchung bedarf Deiner Zustimmung. Und über jede Untersuchung muss eine Patientin aufgeklärt werden! Du hast das Recht zu verlangen, dass Deine Ärztin oder Hebamme Dir erklärt, weshalb sie bei Dir die Notwendigkeit für ein CTG in der Schwangerschaft sieht. Die Entscheidung darüber, ob Du dann CTGs durchführen lässt, liegt einzig bei Dir und es sollte keinerlei Druck auf Dich ausgeübt werden. Solltest Du Dich dafür entscheiden, dann weißt Du jetzt, dass ein CTG in der Schwangerschaft sehr unsichere Ergebnisse liefert und kannst auch dann besser mitentscheiden, zu welchen Maßnahmen Du im Anschluss bereit bist.   Quellen: 1: Antenatal Care: Routine Care for the Healthy Pregnant Woman, National Collaborating Centre for Women’s and Children’s Health (UK), London: RCOG Press; 2008 Mar., National Institute for Health and Clinical Excellence: Guidance 2: Fetal health surveillance guideline: antenatal and intrapartum consensus., Liston RM et al., J Obstet Gynaecol Can. 2007 Dec;29(12):972. 3: Mutterschafts-Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses, abgerufen am 17. Juni 2018 4: Deutsche Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe (DGGG), Arbeitsgemeinschaft Materno-fetale Medizin (AGMFM), Deutsche Gesellschaft für Pränatal und Geburtsmedizin (DGPG), Deutsche Gesellschaft für Perinatale Medizin (DGPM), Anwendung des CTG während Schwangerschaft und Geburt, abgerufen am 17. Juni 2018